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如何做到对人感染禽流感病例的早诊断? 



有活禽交易,就会有人感染禽流感

进入冬季,临近年关,人感染禽流感病例也多起来。先看看来自世界卫生组织(WHO)2016年12月份的几个报告:
其一:2016年12月14日,澳门向WHO通报一例实验室确诊的人感染H7N9禽流感病例。该例患者为58岁男性。2016年12月13日,一批来自广东省的家禽在澳门特区一个批发市场进行例行检测时,发现H7抗原阳性。然后开展流行病学调查,2名与感染家禽有密切接触的人被确认(一名家禽供应商和一名司机)。这名家禽供应商最终H7N9禽流感核酸RT-PCR检测阳性被诊断,但没有任何流感样症状。
其二:12月19日,中国国家卫计委向WHO通报6例人感染H7N9禽流感病例。4例来自江苏,1例来自福建,1例来自广东。这6例患者的发病时间为11月6日至20日,年龄32岁至80岁,其中5例有活禽市场暴露史。
其三:12月20日香港向世界卫生组织通报一例实验室确诊的人感染H7N9禽流感病例。该例病例为75岁男性,11月28日-12月9日到广东东莞旅行,12月8日出现胸部不适就诊,9日返回香港就诊,因咳嗽咳痰、流涕、气短和胸部不适收入院。9日鼻咽拭子肠道病毒/鼻病毒阳性、流感病毒阴性。12月19日鼻咽吸取物(NPA) H7N9禽流感病毒RNA阳性。报告时该患者病情重。21日病情危重。该患者发病前去过东莞一家农贸市场,购买过一只包装好的鸡。
人感染禽流感的病死率不低
2013年3月底,我国报告了首例人感染H7N9禽流感病毒病例,截止2016年12月20日,世界卫生组织共收到808例人感染H7N9禽流感病例,病死率约30%。
从以上信息可以看出,人感染H7N9禽流感病死率虽然不如H5N1禽流感(从1997年发现人感染H5N1禽流感病例以来,世界卫生组织接到人感染H5N1禽流感病例850例,病死率约53%),但也还是蛮高的。
目前我国人感染H7N9禽流感病毒病例除了多为老年人外,而且这些感染者大都存在慢性基础疾病,为(禽)流感病毒感染重症的高危人群。
为何会是这样的结果?
除此之外,从上面信息还可以看出,香港诊断的这例病例从发病到确诊的时间为11天,而且在发病第二天采集了鼻咽拭子检测了流感病毒,但为阴性。

再回顾一下,我国2013年-2015年,H7N9禽流感发病到确诊时间为8天(中位数),发病到使用奥司他韦的时间为5-6天(中位数)。


(N Eng l J Med 2014; 370:520-532) 
我国人感染H7N9禽流感最常见的症状是发热、咳嗽。最常见的并发症是中到重度ARDS、休克和急性肾损伤。而从发病到出现ARDS的中位数时间为7天(1-19天),可发病到采集标本的中位数时间为6天。

(Gong et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:244)
目前诊断人感染禽流感的诊断方法主要为核酸检测(rRT-PCR),由于下呼吸道标本(如深部痰、气管内吸出物或支气管肺泡灌洗液)不易获得,检测的标本类型主要来自上呼吸道,如鼻咽拭子、口咽拭子或鼻腔分泌物或洗液。然而,H7N9禽流感病毒结合的受体(α-2-3半乳糖)位于肺组织中,不像普通流感病毒结合的受体(α-2-6半乳糖)主要在人体上呼吸道组织和气管中。因此,病毒进入人体后主要在下呼吸道复制,如果采集上呼吸道标本则不太容易检测到。
另外,市面上常见的快速流感检测试剂(RIDTs)由于是检测抗体,而抗体产生具有滞后性,且免疫力不足的人群可能出现抗体缺失,因此该类方法不能反映现行感染。但可以用于甲型流感通用型以及乙型流感的流行病学调查。不过目前已有资料显示该类试剂盒对H7N9流感病毒的检测能较低,不建议采用。
早治疗的前提是早诊断
人感染禽流感病毒的来源大多来自动物,如家禽、野生鸟类,不像H5N1禽流感病毒感染禽类几乎造成禽类100%死亡,H7N9禽流感病毒感染禽类,几乎不引起症状,于是这些感染的禽类看起来是“健康状况良好”的,于是,只要人与其接触(如宰杀、加工、销售等)或暴露在有家禽的环境中,都有可能被感染。
如何预防禽流感病毒向人传播,办法也非常简单,可是,越是简单的措施,实施起来却不那么容易。既然我们不能改变中华民族延续几百年的“吃活禽”传统美食习惯,那么对临床医生来说,只有做到对感染发病后的早期诊断了。
早诊断,早用抗流感病毒药物,对改善预后至关重要。
按照抗流感病毒治疗时机:高度怀疑或确诊流感的轻症患者,如果合并重症流感的高危因素,应在发病 48小时内给予抗流感病毒治疗,不必等待病毒检测结果;如果发病时间超过48 小时,症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗流感病毒治疗。也就是说,对有重症流感高危因素的重点人群,不必等待病原学结果,只要怀疑流感就可以抗病毒治疗。既然怀疑流感都可以用抗流感病毒药物,那么对有禽类接触史或禽类环境暴露史的流感样病例或不明原因肺炎病例,更应该要早期使用了。
哪些人需要检测禽流感病毒核酸?
从现有的医院检测手段和标本类型来看,想要做到实验室确诊,的确不易。那么,哪些人需要核酸检测呢?
满足以下临床表现和暴露史标准的患者需要检测A(H7N9)核酸:
    临床标准:
o    新发严重急性呼吸道感染需要住院治疗的患者,和
o    没有其它确定的病原体感染。
    暴露标准:
o    发病10天内有人感染H7N9禽流感病毒病例或感染H7N9禽流感动物的区域居住或旅行史,或
o    发病10天内有确诊为人感染H7N9禽流感病例的密切接触史。密切接触是在距离约6英尺(2米)内的接触确诊病例(从发病前一天开始计算一直到疾病缓解)。密切接触者包括为确诊病例提供治疗的医护人员(没有有效个人防护)、确诊病例的家属、与确诊病例一起居住或过夜以及其他有过相似身体接触的人。
为增加诊断阳性率,最好在发病当天采集样本,且要采集多个呼吸道样本,至少连续2天。

(转载SIFIC官微 2016.12.25)