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武汉市困难群众医疗救助实施办法

 

武民政[2012]205号

 

第一章  总  则

 

第一条 为完善本市社会救助体系,妥善解决患重特大疾病困难群众的基本医疗问题,根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发〔2012〕11号)和民政部、财政部、人力资源和社会保障部、卫生部《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》(民发〔2012〕21号)精神,结合本市实际情况,制定本办法。

第二条  医疗救助的原则
  (一)公平、公开、公正;
  (二)分级负责、属地管理;
  (三)救助制度与其他社会保障制度相衔接;
  (四)因地制宜,量力而行,多渠道筹措资金。

 

第二章 救助对象和范围

 

第三条 医疗救助对象。医疗救助实行属地管理,适用于具有本市户籍的下列对象:

(一)城乡低保对象;

(二)城市“三无”人员;

(三)农村五保对象;

(四)城乡孤儿;

(五)民政部门建档的其他特殊困难人员(包括区级以上人民政府批准的特殊困难对象、家庭人均收入在当地最低生活保障标准150%以下的65周岁以上老年人等)。

第四条    医疗救助的范围

(一)救助对象申报的医疗费用必须是在定点医保机构住院期间发生,经城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险、大病医疗保险、商业医疗保险等相关医疗保险(以下称“相关医疗保险”)报销后的个人自付医疗费用。

(二)国家规定的特殊传染病救治费用,按有关规定和支付渠道给予补助。

(三)救助对象因下列情形发生的医疗费,不属于医疗救助范围:

1、不按规定在本市非医疗保险定点医院就医发生的医疗费用;

2、因自杀、自残、打架斗殴、酗酒以及涉及违法犯罪行为等所发生的医疗费用;

3、交通事故、医疗事故、工伤、职业病及其他赔付责任支付的医疗费用;

4、法律法规规定的其他情形。

 

第三章  救助分类和标准

 

第五条  资助救助对象参保参合。城乡低保、 城市“三无”、农村“五保”、城乡孤儿参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险,应缴纳的个人参保费用,由政府给予全额资助。

第六条  为方便群众就近就医,城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险定点医院均可作为医疗救助定点医院(以下称“定点医院”)。医疗救助分一般住院医疗救助和大病医疗救助,不设起付线,不限定病种,采取及时审定、及时救助方式。

第七条  一般住院医疗救助。符合本办法第三条的前四类对象(以下称“前四类对象”)患病住院的,其医疗费用经相关医疗保险报销后,属于医疗保险政策范围内的自付费用,按70%的比例给予救助;符合本办法第三条的第五类对象(以下称“第五类对象”)按60%的比例给予救助。年最高救助封顶线为6000元。

第八条  重特大疾病医疗救助。采取“病种”和“费用”相结合的方式,对医疗费用过高、自付费用难以承受的救助对象给予重特大疾病医疗救助。

(一)重特大疾病医疗救助。重特大疾病病种为:肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病(尿毒症)、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、重性精神病、血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗塞、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、再生障碍性贫血、儿童白血病和先天性心脏病21类疾病。住院治疗费用经相关医疗保险报销后,属于医疗保险政策范围内的自付费用,前四类对象按70%的比例救助,第五类对象按60%的比例救助。年最高救助封顶线(含住院和门诊)为5万元。

患21类重特大疾病的救助对象,可以同时享受住院医疗救助和门诊救助,但住院和门诊累计救助金额不得超过年最高救助封顶线。

(二)大额费用医疗救助。前四类对象患21类重特大疾病以外的其他疾病,其住院治疗费用经相关医疗保险报销后,属于医疗保险政策范围内的自付部分达到2万元的,对超过2万元以上自付部分按70%的比例救助,年最高救助封顶线为2万元。第五类对象住院费用经相关医疗保险报销后,属于医疗保险政策范围内的自付部分达到3万元的,对超过3万元以上自付部分按60%的比例救助,年最高救助封顶线为1万元。

 

第四章  救助资金结算

 

第九条 定点医疗机构实行即时救助。救助对象治疗终结,定点医疗机构在办理其住院费用结算时,经相关医疗保险报销后的自付部分,由定点医疗机构按区民政部门审批金额垫付救助资金。

第十条  非定点医疗机构住院救助。救助对象因转诊发生的住院费用,先由个人垫付;经相关医疗保险报销后,患者本人或其直系亲属,凭患者身份证、户口簿、低保证、医院出具的转诊证明及个人支付凭证等相关资料,由区民政部门按规定给予救助。

救助对象需要转诊至非定点医疗机构住院的,必须按照城镇基本医疗保险或新型农村合作医疗保险的相关规定办理转诊手续,未按规定办理转诊手续的对象,除卫生部门规定的危、急、重症疾病外,不给予救助。

第十一条  医疗救助与慈善援助的衔接。救助对象经相关医疗保险报销和医疗救助后,其自付费用仍然过高,或不属于本办法救助范围的其他低收入家庭成员因患重特大疾病导致难以自付医疗费用的,通过慈善援助给予及时救助。

第十二条 资金结算

定点医疗机构定期凭有患者签字的《武汉市民政医疗救助医中结算表》、医疗收费收据和出院小结,与民政部门对账,确认救助资金数额;民政部门根据核对后的各医疗机构垫付的救助资金进行汇总,报财政部门。

财政部门根据民政部门提供的各医疗机构垫付的救助金额明细表,及时将医疗救助资金拨付到民政部门,民政部门及时将医疗救助资金拨付到定点医疗机构。

 

第五章  资金筹措和管理

 

第十三条 城乡医疗救助资金包括各级财政预算安排的资金、福利彩票公益金、社会捐赠收入等。各级财政部门要将城乡医疗救助资金纳入同级财政预算。对于医疗救助资金不足的区,在保证足额发放低保资金的前提下,可按上年度城乡低保资金支出总额5%比例从本级低保资金预算中提取医疗救助资金;市、区民政部门分别按当年福利彩票公益金的10%比例安排城乡医疗救助资金。

第十四条  区财政部门要在社会保障基金财政专户中设立城乡医疗救助资金专户,办理医疗救助资金的筹措和拨付。在确保资金安全的前提下,做到收支基本平衡,略有节余。当年筹集的医疗救助基金结余不得超过15%,结余资金按规定结转下年使用,不得挪作他用。

 

第六章  部门分工和职责

 

第十六条  民政部门是医疗救助的主管部门,负责制定城乡医疗救助实施方案,对困难群众医疗救助审核和审批工作,负责医疗救助与基本医疗保险制度以及大病医疗保险制度的衔接,切实做好困难群众医疗救助工作;

财政部门负责落实医疗救助资金的预算,对医疗救助资金救助的管理和使用情况进行监管,确保医疗救助资金及时足额到位。根据医疗救助工作实际需要,安排必要的工作经费,保障医疗救助工作正常运行。

人力资源和社会保障部门要加强城镇居民基本医疗保险和医疗救助的衔接服务工作;

卫生部门负责已参加新型农村合作医疗保险的医疗救助对象的医疗保险管理工作及医疗服务体系建设,督促医疗单位落实好困难群众医疗救助;定点医院要按照我市基本医疗保险用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录,为医疗救助对象提供服务,并建立转诊机制。

审计、监察部门负责医疗救助资金的审计监督,确保资金规范、合理使用。

第十七条 相关责任

(一)对医疗机构或个人违规套取、骗取医疗救助资金的,由区民政部门会同人力资源和社会保障部门查处,取消医疗救助定点服务资格,依法追回经济损失;涉嫌犯罪的,移送司法机关处理。

(二)工作人员审核医疗救助费用时,玩忽职守,以权谋私,造成医疗救助资金损失的,除追回经济损失外,对相关责任人给予行政处分;触犯刑律的,移送司法机关处理。

(三)审计、财政监督部门要加强对医疗救助资金的监督,督促医疗救助资金专户管理,专款专用。

(四)监察部门要对医疗救助资金进行监督、检查,对违纪违规行为进行严肃查处,并追究相应责任。

 

第七章 附  则

 

第十八条  本办法由市民政局会同相关部门解释。

第十九条  本办法自公布之日起施行。《武汉市困难群众医疗救助实施办法》(武民政〔2005〕111号)同时废止。在此之前发布的有关文件,凡与本办法不一致的,以本办法为准。